Tierp Stadsnät

Ditt namn (du som värvar)

Din adress

Ditt postnummer

Din bostadsort

Din e-postadress

Ditt telefon- eller mobilnummer

Din Internetleverantör i Stadsnätet

Ditt kundnummer hos leverantören

Den värvades namn

Den värvades adress

Den värvades postnummer

Den värvades bostadsort

Den värvades telefon/mobil-nummer

Den värvades e-postadress

Den värvades önskade Internet-hastighet

Verifiera

För att förhindra missbruk så måste du skriva texten i bilden nedan